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受診希望のクリニックはどちらですか?

本日ご来院の目的は何ですか?

今までに下記の病気にかかったことがありますか?

中学生以後に下記の病気にかかったことがありますか?

手術を受けたことがありますか?

  • 歳時

今までに下記の感染症にかかったことはありますか?

現在、治療中の病気はありますか?

現在、服薬中のお薬はありますか?

薬剤や食べ物でアレルギー症状を呈したことがありますか?

ご両親やご兄弟で特別な病気にかかった方はいらっしゃいますか?


  • どのような病気に

結婚されていますか?

  • 年に歳で結婚
  • 歳時
  • 歳時

あなたもしくはパートナーがタバコを吸いますか?

  • 1日に吸う本数年間

あなたはお酒を飲みますか?

マスターベーションは可能ですか?

射精する頻度はどのくらいですか?

  • か月に1回程度

最近の射精はいつですか?

下記のお薬を服用されたことはありますか?その場合、副作用はありましたか?

  •  

パートナーの方が妊娠されたことがありますか?

男性不妊の方の場合、それを自覚したのはいつごろですか?

  • か月前から

奥様(パートナー)の年齢はおいくつですか?

これまで避妊したことはありますか?

  • か月前から

これまで、男性不妊等の治療で受診している医療機関がありますか?

  • ない
  • ある医療機関名

あるをされた方に質問です

現在受診中の医療機関があるのに当院を受診してみようと思った理由を教えてください。

下記のような検査・治療を受けたことがありますか?

奥様(パートナー)と下記の不妊治療を受けたことがありますか?

院長以下、スタッフにお伝えしたいことがあればご記入ください。




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