該当項目を してください
受診希望のクリニックはどちらですか?
ご来院の目的を教えてください
今までに下記の病気にかかったことがありますか?
中学生以後に下記の病気にかかったことがありますか?
手術を受けたことがありますか?
今までに下記の感染症にかかったことはありますか?
現在、治療中の病気はありますか?
現在、服薬中のお薬はありますか?
薬剤や食べ物でアレルギー症状を呈したことがありますか?
ご両親やご兄弟で特別な病気にかかった方はいらっしゃいますか?
結婚されていますか?
あなたもしくはパートナーがタバコを吸いますか?
あなたはお酒を飲みますか?
マスターベーションは可能ですか?
射精する頻度はどのくらいですか?
性交渉は可能ですか?
最近の射精はいつですか?
下記のお薬を服用されたことはありますか?その場合、副作用はありましたか?
パートナーの方が妊娠されたことがありますか?
男性不妊の方の場合、それを自覚したのはいつごろですか?
奥様(パートナー)の年齢はおいくつですか?
これまで避妊したことはありますか?
これまで、男性不妊等の治療で受診している医療機関がありますか?
あるをされた方に質問です
当院を受診してみようと思った理由を教えてください。
下記のような検査・治療を受けたことがありますか?
奥様(パートナー)と下記の不妊治療を受けたことがありますか?
院長以下、スタッフにお伝えしたいことがあればご記入ください。
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