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お問い合わせフォーム(初診・女性の方)

初診の方へ

お待ちいただく時間を短縮するため、以下のフォームにてお申し込みをお願いしております。 下記の情報をあらかじめお送りいただければ、受診日までにカルテの作成・基本情報の登録が完了しますので、待ち時間が少なくなります。また、初診の方でも必要に応じて、診療前に血液検査が行える場合があります。 来院日の3日前までに、送信お願いいたします。確認後、3日前後に当院より折り返しご連絡をさしあげ、よりスムーズな受診ができるようご来院希望日等を相談させていただきます。※は必須項目です。
(未入力や記入間違いがある場合、連絡がとれない事がございます。当院からの連絡が4日以上ない場合、お問い合わせください。)

  • 不妊外来
  • 不育症外来
  • 婦人科・女性内科
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受診希望のクリニックはどちらですか?該当項目を してください

診療医師の希望該当項目を してください

※女医希望の場合、待ち時間が長くなることがあります。
注射や血液検査の場合は男性医師が診療する場合があります。

当院をどのようにしてお知りになりましたか?該当項目を してください

ご来院予定の交通手段を教えて下さい該当項目をしてください

1 本日ご来院の目的は何ですか?該当項目を してください


  • 具体的に

2 今までに下記の病気にかかったことがありますか?該当項目を してください


  • 部位

  • 病名

3 手術を受けたことがありますか?該当項目を してください


  • 病名
    歳時

4 今までに下記の感染症にかかったことはありますか?該当項目を してください


  • 病名

5 現在、治療中の病気はありますか?該当項目を してください


  • 病名

6 現在、服薬中のお薬はありますか?該当項目を してください


  • 薬剤名

7 薬剤や食べ物でアレルギー症状を呈したことがありますか?該当項目を してください


  • 薬剤・食品名

8 ご両親やご兄弟で特別な病気にかかった方はいらっしゃいますか?該当項目を してください


  • 誰が
    どのような病気に

9 結婚されていますか?該当項目を してください


  • 年に歳で結婚

  • 歳時

  • 歳時

10 あなたもしくはパートナーがタバコを吸いますか?該当項目を してください


  • 誰が
    1日に吸う本数

11 最近、乳がん検診を受けたのはいつですか?該当項目を してください

  • 結果  

12 最近、子宮頚がん検診を受けたのはいつですか?該当項目を してください

  • 結果  

13 初めての月経は何歳ですか?

  • 歳時

14 月経周期(月経が始まった日から次の月経が始まるまで)は順調ですか?該当項目を してください

  • 日間
  • 短い時で約日間
  • 長い時で約日間

15 月経期間(月経が始まった日から終わるまで)はどれくらいですか?

  • 日間

16 月経の量はどれくらいですか?該当項目を してください

17 月経に伴って痛みはありますか?痛みの場所はどこですか?該当項目を してください

18 最近の月経はいつですか?

  • 一番最近の月経
  • まで
  • その前の月経
  • まで

19 妊娠されたことがありますか?該当項目を してください

あるを された方に質問です

妊娠した
年(西暦)
年齢 妊娠経過
正常 早産 流産 中絶 その他
出産の状況

経膣ではない理由
お子さんの状態
出生体重 性別 健康状態
g
妊娠した
年(西暦)
年齢 妊娠経過
正常 早産 流産 中絶 その他
出産の状況

経膣ではない理由
お子さんの状態
出生体重 性別 健康状態
g
妊娠した
年(西暦)
年齢 妊娠経過
正常 早産 流産 中絶 その他
出産の状況

経膣ではない理由
お子さんの状態
出生体重 性別 健康状態
g
妊娠した
年(西暦)
年齢 妊娠経過
正常 早産 流産 中絶 その他
出産の状況

経膣ではない理由
お子さんの状態
出生体重 性別 健康状態
g

不妊症かもしれないと思ったのはいつごろですか?該当項目を してください

  • か月前から

20 ご主人(パートナー)の年齢はおいくつですか?

21 これまで避妊したことはありますか?該当項目を してください

22 これまで、不妊治療で受診している医療機関がありますか?該当項目を してください

  • 医療機関名

あるを された方に質問です

現在受診中の医療機関があるのに当院を受診してみようと思った理由を教えてください。

23 不妊症の検査・治療を受けたことがありますか?該当項目を してください

体外受精・顕微授精を された方に質問です

受けた日
医療機関名
卵巣刺激法
受精方法
  • 採取数受精数
  • 移植数凍結数
移植方法
結果
該当する問18の妊娠の番号
受けた日
医療機関名
卵巣刺激法
受精方法
  • 採取数受精数
  • 移植数凍結数
移植方法
結果
該当する問18の妊娠の番号
受けた日
医療機関名
卵巣刺激法
受精方法
  • 採取数受精数
  • 移植数凍結数
移植方法
結果
該当する問18の妊娠の番号
受けた日
医療機関名
卵巣刺激法
受精方法
  • 採取数受精数
  • 移植数凍結数
移植方法
結果
該当する問18の妊娠の番号
受けた日
医療機関名
卵巣刺激法
受精方法
  • 採取数受精数
  • 移植数凍結数
移植方法
結果
該当する問18の妊娠の番号
受けた日
医療機関名
卵巣刺激法
受精方法
  • 採取数受精数
  • 移植数凍結数
移植方法
結果
該当する問18の妊娠の番号

24 院長以下、スタッフにお伝えしたいことがあればご記入ください。




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