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お問い合わせフォーム(初診・女性の方)

初診の方へ

お待ちいただく時間を短縮するため、以下のフォームにてお申し込みをお願いしております。 下記の情報をあらかじめお送りいただければ、受診日までにカルテの作成・基本情報の登録が完了しますので、待ち時間が少なくなります。また、初診の方でも必要に応じて、診療前に血液検査が行える場合があります。 来院日の3日前までに、送信お願いいたします。確認後、3日前後に当院より折り返しご連絡をさしあげ、よりスムーズな受診ができるようご来院希望日等を相談させていただきます。※は必須項目です。
(未入力や記入間違いがある場合、連絡がとれない事がございます。当院からの連絡が4日以上ない場合、お問い合わせください。)

  • 不妊外来
  • 不育症外来
  • 婦人科・女性内科
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生年月日 西暦 / /
年齢 血液型
身長 cm 体重 Kg
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受診希望のクリニックはどちらですか?該当項目を してください

診療医師の希望該当項目を してください

※女医希望の場合、待ち時間が長くなることがあります。
注射や血液検査の場合は男性医師が診療する場合があります。

当院をどのようにしてお知りになりましたか?該当項目を してください

ご来院予定の交通手段を教えて下さい該当項目をしてください

1 本日ご来院の目的は何ですか?該当項目を してください

2 検査をご希望の場合、下記のどの検査をご希望ですか?該当項目を してください

3 治療をご希望の場合、下記のどの治療をご希望ですか?該当項目を してください

4 今までに下記の病気にかかったことがありますか?該当項目を してください


  • 部位

  • 病名

5 手術を受けたことがありますか?該当項目を してください


  • 病名
    歳時

6 今までに下記の感染症にかかったことはありますか?該当項目を してください


  • 病名

7 現在、治療中の病気はありますか?該当項目を してください


  • 病名

8 現在、服薬中のお薬はありますか?該当項目を してください


  • 薬剤名

9 薬剤や食べ物でアレルギー症状を呈したことがありますか?該当項目を してください


  • 薬剤・食品名

10 ご両親やご兄弟で特別な病気にかかった方はいらっしゃいますか?該当項目を してください


  • 誰が
    どのような病気に

11 結婚されていますか?該当項目を してください


  • 年に歳で結婚

  • 歳時

12 あなたもしくはパートナーがタバコを吸いますか?該当項目を してください


  • 誰が
    1日に吸う本数

13 あなたはお酒を飲みますか?該当項目を してください


  • 飲まれるお酒の種類と量

14 初めての月経は何歳ですか?

  • 歳時

15 月経周期(月経が始まった日から次の月経が始まるまで)は順調ですか?該当項目を してください

  • 日間
  • 短い時で約日間
  • 長い時で約日間

16 月経期間(月経が始まった日から終わるまで)はどれくらいですか?

  • 日間

17 月経の量はどれくらいですか?該当項目を してください

18 月経に伴って痛みはありますか?痛みの場所はどこですか?該当項目を してください

19 最近の月経はいつですか?

  • 一番最近の月経
  • まで
  • その前の月経
  • まで

20 不育症だと自覚したのはいつごろですか?該当項目を してください

  • か月前から

21 ご主人(パートナー)の年齢はおいくつですか?

22 これまで、不妊治療で受診している医療機関がありますか?該当項目を してください

  • 医療機関名

23 これまで、不育治療で受診している医療機関がありますか?該当項目を してください

  • 医療機関名

24 22、23で現在受診中の医療機関がある場合、当院を受診してみようと思った理由を教えてください。

25 妊娠されたことがありますか?該当項目を してください

あるを された方に質問です

妊娠した
年(西暦)
年齢 妊娠経過
正常 早産 流産 中絶 その他
出産の状況
経膣ではない理由
お子さんの状態
出生体重 性別 健康状態
g
妊娠した
年(西暦)
年齢 妊娠経過
正常 早産 流産 中絶 その他
出産の状況
経膣ではない理由
お子さんの状態
出生体重 性別 健康状態
g
妊娠した
年(西暦)
年齢 妊娠経過
正常 早産 流産 中絶 その他
出産の状況
経膣ではない理由
お子さんの状態
出生体重 性別 健康状態
g
妊娠した
年(西暦)
年齢 妊娠経過
正常 早産 流産 中絶 その他
出産の状況
経膣ではない理由
お子さんの状態
出生体重 性別 健康状態
g

26 不妊症の検査・治療を受けたことがありますか?該当項目を してください


  • 具体的な検査項目

  • 具体的な検査項目

体外受精・顕微授精を された方に質問です

受けた日
医療機関名
卵巣刺激法
受精方法
  • 採取数受精数
  • 移植数凍結数
移植方法
結果
該当する問18の妊娠の番号
受けた日
医療機関名
卵巣刺激法
受精方法
  • 採取数受精数
  • 移植数凍結数
移植方法
結果
該当する問18の妊娠の番号
受けた日
医療機関名
卵巣刺激法
受精方法
  • 採取数受精数
  • 移植数凍結数
移植方法
結果
該当する問18の妊娠の番号
受けた日
医療機関名
卵巣刺激法
受精方法
  • 採取数受精数
  • 移植数凍結数
移植方法
結果
該当する問18の妊娠の番号
受けた日
医療機関名
卵巣刺激法
受精方法
  • 採取数受精数
  • 移植数凍結数
移植方法
結果
該当する問18の妊娠の番号
受けた日
医療機関名
卵巣刺激法
受精方法
  • 採取数受精数
  • 移植数凍結数
移植方法
結果
該当する問18の妊娠の番号

27 院長以下、スタッフにお伝えしたいことがあればご記入ください。




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