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お問い合わせフォーム(初診・女性の方)

初診の方へ

お待ちいただく時間を短縮するため、以下のフォームにてお申し込みをお願いしております。 下記の情報をあらかじめお送りいただければ、受診日までにカルテの作成・基本情報の登録が完了しますので、待ち時間が少なくなります。また、初診の方でも必要に応じて、診療前に血液検査が行える場合があります。 来院日の3日前までに、送信お願いいたします。確認後、3日前後に当院より折り返しご連絡をさしあげ、よりスムーズな受診ができるようご来院希望日等を相談させていただきます。※は必須項目です。
(未入力や記入間違いがある場合、連絡がとれない事がございます。当院からの連絡が4日以上ない場合、お問い合わせください。)

  • 不妊外来
  • 不育症外来
  • 婦人科・女性内科
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受診希望のクリニックはどちらですか?該当項目を してください

診療医師の希望該当項目を してください

  •  (静岡レディースクリニックのみ)

※女医希望の場合、待ち時間が長くなることがあります。
注射や血液検査の場合は男性医師が診療する場合があります。

当院をどのようにしてお知りになりましたか?該当項目を してください

ご来院予定の交通手段を教えて下さい該当項目をしてください

1 本日ご来院の目的は何ですか?該当項目を してください

  • 【女性器・生理】
  • 【体調・持病の治療】
  • 【検診・予防接種】

    • 種類

    • 種類
    • 具体的に
  • 【避妊・性のご相談】

    • か月分

    • 時間前に性交渉
  • 【美容・健康づくりのご相談】

    • アンプル希望

上記について内容等を詳しく記入して下さい(その他の場合は症状等もご記入ください)。

  • ※性交経験のない方や内診を伴う診察は女性医師をご希望いただけます。
    その他は原則として男性医師の診察となります。
  • ※女性医師診察をご希望の場合、待ち時間が長くなりますのでご了承ください。

2 今までに下記の病気にかかったことがありますか?該当項目を してください


  • 部位

  • 病名

3 手術を受けたことがありますか?該当項目を してください


  • 病名
    歳時

4 今までに下記の感染症にかかったことはありますか?該当項目を してください


  • 病名

5 現在、治療中の病気はありますか?該当項目を してください


  • 病名

6 現在、服薬中のお薬はありますか?該当項目を してください


  • 薬剤名

7 薬剤や食べ物でアレルギー症状を呈したことがありますか?該当項目を してください


  • 薬剤・食品名

8 ご両親やご兄弟で特別な病気にかかった方はいらっしゃいますか?該当項目を してください


  • 誰が
    どのような病気に

9 あなたもしくはパートナーがタバコを吸いますか?該当項目を してください


  • 誰が
    1日に吸う本数

10 あなたはお酒を飲みますか?該当項目を してください


  • 飲まれるお酒の種類と量

11 最近、乳がん検診を受けたのはいつですか?該当項目を してください

  • 結果  

12 最近、子宮頚がん検診を受けたのはいつですか?該当項目を してください

  • 結果  

13 結婚されていますか?該当項目を してください


  • 年に歳で結婚

  • 歳時

14 初めての月経は何歳ですか?

  • 歳時

15 月経周期(月経が始まった日から次の月経が始まるまで)は順調ですか?該当項目を してください

  • 日間
  • 短い時で約日間
  • 長い時で約日間

16 月経期間(月経が始まった日から終わるまで)はどれくらいですか?

  • 日間

17 月経の量はどれくらいですか?該当項目を してください

18 月経に伴って痛みはありますか?痛みの場所はどこですか?該当項目を してください

19 最近の月経はいつですか?

  • 一番最近の月経
  • まで
  • その前の月経
  • まで

20 妊娠されたことがありますか?該当項目を してください

あるを された方に質問です

妊娠した
年(西暦)
年齢 妊娠経過
正常 早産 流産 中絶 その他
出産の状況

経膣ではない理由
お子さんの状態
出生体重 性別 健康状態
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21 院長以下、スタッフにお伝えしたいことがあればご記入ください。




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