静岡:電子問診票(男性)

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    メールアドレス
    緊急連絡先
    電話番号
    続柄
    ご希望のコースを教えてください
    現在治療されている病気はありますか
    過去大きな病気にかかられたことはありますか
    結婚されていますか
    奥様(パートナー)の年齢はおいくつですか
    マスターベーションは可能ですか
    性交渉は可能ですか
    下記のお薬を服用したことはありますか?その場合、副作用はありましたか?

    確認事項

    ・上記内容は、医療関係法令・個人情報保護法等に則り、当院限りとし、ご家族含め、第三者に公開することはありません。ご本人以外のお問い合わせには原則として応じることはできませんので予めご了解ください。
    ・患者さまのご心情を考慮し、お子様連れでのご来院はご遠慮ください。
    ・予約日、予約時間については、こちらからの電話またはメールをもって確定とさせていただきます。その際、予約当日のご説明や、問診等も行うことがありますので、本申込のみで予約の確定ではありません。予めご了解ください。万が一数日経ってもこちらからの連絡がない場合は、お手数をおかけし大変申し訳ありませんが、お電話にてご連絡をいただけたらと思います。
    ・不妊治療を他院で受診されている方は、不育症・ダイエット外来・婦人科等を含め、当院での併診は承れませんので、当院へ転院される前提でお申し込みをお願い致します。
    ・検査結果は、当院でのご利用を前提としており、医療機関により評価が異なる場合があります。また、検査の費用につきましては、当院かかりつけの患者様または受診予定の患者様に対するサービスの一環として正規費用の50%の設定としておりますので、当院に受診予定がない方は、正規の費用となります。事前にお申し出ください。