Medical questionnaire form
婦人科・女性内科・その他（静岡）問診票
初診の方へ
お待ちいただく時間を短縮するため、以下のフォームにてお申し込みをお願いいたします。
内容を確認後、当院より折り返し電話にてご連絡をさしあげ、スムーズな受診ができるようにご来院希望日等をご相談させていただきます。
来院希望日の3日前までに、送信をお願いいたします。また婦人科のお申し込みの場合、当院では対応していない疾患もございますので、その点はあらかじめご了承ください。
お急ぎの場合は、電子申込に加えて、必ずお電話でご連絡ください。（優先的に当日〜翌日のご予約が可能な場合があります）
※は必須項目です。
（未入力や記入間違いがある場合、連絡がとれない事がございます。当院からの連絡が4日以上ない場合、お問い合わせください。）
メール送信で予約完了ではありません。当院看護師からの電話での確認（簡単な問診）を行って、予約完了となりますのでご注意ください。
