初診の時に必要なものは何ですか？

ご本人確認のためマイナンバーカード（又は健康保険証）が必要です。また他院で行った不妊治療に関する血液検査の結果や、紹介状等がございましたら、ご持参ください。現在薬を内服している方は、お薬手帳もお持ちください。

初診の予約待ちはどれくらいかかりますか？

不妊治療の初診のご予約は原則不要ですが、ホームページより電子申し込みで事前にお知らせいただけると、よりスムーズに受診していただけます。

初診時の費用はどれくらいかかりますか？

保険の適応されない検査等もありますので、30,000円ほどご用意いただければ問題ありません。クレジットカードも使用可能です。

支払いにクレジットカードは使えますか？

原則支払いが可能です。尚、サプリメントの購入でのご使用はできませんのでご了承ください。

初診時には、夫と受診したほうが良いですか？

奥様お一人でも構いません。

初診の時に紹介状は必要ですか？

不妊治療に関する紹介状については、お手元にあるようでしたらお持ちください。紹介状が無くても問題はありませんが、今までの治療・検査結果等をお持ちいただければ、今後の治療の参考にさせていただきます。しかし、精神疾患、膠原病、糖尿病、高血圧などでお薬を内服されている場合は、主治医の許可をお取りいただき、紹介状を持参していただく必要があります。

患者の年齢制限はありますか？

ありません。どのような年齢制限もいたしません。ご相談を承り、治療の可能性をご一緒に考えてまいります。

年齢以外で患者の制限はありますか？

基本的にはありません。

基礎体温表はつけなければいけませんか？

不妊治療をしている場合は超音波や採血などで排卵日を特定しており、基礎体温を必ずしもつける必要はありません。

相談のみでも受け付けてくれますか？

当院には、不妊相談士の資格を持った診療コーディネーターが多く在籍しています。無料にてご相談をお受けいたします。治療に迷われている方など気軽にご来院ください。

三島：問診票（不妊外来） | 静岡レディースクリニック

Q: 初診時には、夫と受診したほうが良いですか？

奥様お一人でも構いません。

Q: 年齢以外で患者の制限はありますか？

基本的にはありません。

Medical questionnaire form

不妊外来（三島）問診票

初診の方へ

お待ちいただく時間を短縮するため、以下のフォームにてお申し込みをお願いいたします。
内容を確認後、当院より折り返し電話にてご連絡をさしあげ、スムーズな受診ができるようにご来院希望日等をご相談させていただきます。
来院希望日の3日前までに、送信をお願いいたします。また婦人科のお申し込みの場合、当院では対応していない疾患もございますので、その点はあらかじめご了承ください。

※は必須項目です。
（未入力や記入間違いがある場合、連絡がとれない事がございます。当院からの連絡が4日以上ない場合、お問い合わせください。）

お名前※
ふりがな※
ご住所※
生年月日※	西暦 / /
年齢※	歳
身長※	cm	体重※	Kg
携帯電話の番号※
メールアドレス※
緊急連絡先電話番号		続柄

当院をどのようにしてお知りになりましたか？該当項目をしてください

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建物前の看板以外の看板を見て
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医療機関からのご紹介
（医療機関名：　）
雑誌・折込紙などを見て
その他

1 ご希望の治療を教えてください。該当項目をしてください

タイミング指導
人工授精
体外受精・顕微授精
産み分け相談
その他

2 今までに下記の病気にかかったことがありますか？該当項目をしてください

子宮筋腫
子宮内膜症
卵巣腫瘍
糖尿病
高血圧
肝機能障害
腎機能障害
喘息
脳疾患
精神疾患
がん
部位
その他（病名）
病名
なし

3 手術を受けたことがありますか？該当項目をしてください

いいえ
はい
病名
歳時
輸血歴なしあり

4 今までに下記の感染症にかかったことはありますか？該当項目をしてください

梅毒
B型肝炎
C型肝炎
クラミジア
HIV
その他
病名
なし

5 現在、治療中の病気はありますか？該当項目をしてください

いいえ
はい
病名

6 現在、服薬中のお薬はありますか？該当項目をしてください

いいえ
はい
薬剤名

7 薬剤や食べ物でアレルギー症状を呈したことがありますか？該当項目をしてください

いいえ
はい
金属
ラテックス
アルコール
薬剤　
食品

8 ご両親やご兄弟で特別な病気にかかった方はいらっしゃいますか？該当項目をしてください

いいえ
はい
誰が
どのような病気に

9 結婚されていますか？該当項目をしてください

未婚
既婚
年に歳で結婚
再婚
年に歳で結婚
初婚年齢歳

10 ご主人（パートナー）の年齢はおいくつですか？

11 あなたもしくはパートナーがタバコを吸いますか？該当項目をしてください

いいえ
はい
誰が
１日に吸う本数本年間

12 乳がん検診を受けたことはありますか。該当項目をしてください

受けた
年月日結果
これまで受けたことがない

13 最近、子宮頚がん検診を受けたのはいつですか？該当項目をしてください

受けた
年月日結果
これまで受けたことがない

14 初めての月経は何歳ですか？

歳時

15 月経周期(月経が始まった日から次の月経が始まるまで)は順調ですか?該当項目をしてください

順調
約日間
不順
短い時で約日間
長い時で約日間

16 月経期間(月経が始まった日から終わるまで)はどれくらいですか？

約日間

17 月経の量はどれくらいですか？該当項目をしてください

多い
普通
少ない

18 月経に伴って痛みはありますか？痛みの場所はどこですか？

ない
ある
ひどい（鎮痛剤等の服用が必須）
薬名
生理開始日目日目まで内服
頭
腰
下腹部

19 最近の月経はいつですか？

一番最近の月経
年月日～月日まで
その前の月経
年月日～月日まで

20 基礎体温はつけていますか？該当項目をしてください

いいえ
はい

21 妊娠されたことがありますか？該当項目をしてください

ない
ある回

あるをされた方に質問です

妊娠した年（西暦）	年	年齢	歳
妊娠経過	正常　早産週流産週　中絶週その他
出産の状況	経膣帝王切開経膣ではない理由出産日年月日出産した病院妊娠・出産時に何か異常はありましたか？なしあり内容
お子さんの状態	出生体重 g 性別男児女児健康状態

妊娠した年（西暦）	年	年齢	歳
妊娠経過	正常　早産週流産週　中絶週その他
出産の状況	経膣帝王切開経膣ではない理由出産日年月日出産した病院妊娠・出産時に何か異常はありましたか？なしあり内容
お子さんの状態	出生体重 g 性別男児女児健康状態

妊娠した年（西暦）	年	年齢	歳
妊娠経過	正常　早産週流産週　中絶週その他
出産の状況	経膣帝王切開経膣ではない理由出産日年月日出産した病院妊娠・出産時に何か異常はありましたか？なしあり内容
お子さんの状態	出生体重 g 性別男児女児健康状態

妊娠した年（西暦）	年	年齢	歳
妊娠経過	正常　早産週流産週　中絶週その他
出産の状況	経膣帝王切開経膣ではない理由出産日年月日出産した病院妊娠・出産時に何か異常はありましたか？なしあり内容
お子さんの状態	出生体重 g 性別男児女児健康状態

22 不妊症かもしれないと思ったのはいつごろですか？

約年か月前から

23 これまで避妊したことはありますか？該当項目をしてください

ない
ある年月～年月

24 これまで、不妊治療で受診している医療機関がありますか？該当項目をしてください

ない
ある医療機関名

あるをされた方に質問です

当院を受診してみようと思った理由を教えてください。

25 不妊症の検査・治療を受けたことがありますか？該当項目をしてください

ホルモン検査異常あり異常なし
子宮卵管造影異常あり異常なし
ヒューナーテスト異常あり異常なし
精液検査異常あり異常なし
染色体検査異常あり異常なし
タイミング法回
人工授精回
体外受精回
顕微授精回
その他

体外受精・顕微授精をされた方に質問です

受けた日・治療法	年月日採卵移植
医療機関名
卵巣刺激法	ショート法ロング法自然周期アンタゴニストその他
受精方法	体外受精顕微授精採取数個受精数個凍結数個
移植方法	自然周期ホルモン周期その他
移植胚数	個
移植胚の種類	新鮮胚融解胚
移植胚の発育段階	初期胚胚盤胞その他
結果	妊娠（－）妊娠（＋）

受けた日・治療法	年月日採卵移植
医療機関名
卵巣刺激法	ショート法ロング法自然周期アンタゴニストその他
受精方法	体外受精顕微授精採取数個受精数個凍結数個
移植方法	自然周期ホルモン周期その他
移植胚数	個
移植胚の種類	新鮮胚融解胚
移植胚の発育段階	初期胚胚盤胞その他
結果	妊娠（－）妊娠（＋）

受けた日・治療法	年月日採卵移植
医療機関名
卵巣刺激法	ショート法ロング法自然周期アンタゴニストその他
受精方法	体外受精顕微授精採取数個受精数個凍結数個
移植方法	自然周期ホルモン周期その他
移植胚数	個
移植胚の種類	新鮮胚融解胚
移植胚の発育段階	初期胚胚盤胞その他
結果	妊娠（－）妊娠（＋）

受けた日・治療法	年月日採卵移植
医療機関名
卵巣刺激法	ショート法ロング法自然周期アンタゴニストその他
受精方法	体外受精顕微授精採取数個受精数個凍結数個
移植方法	自然周期ホルモン周期その他
移植胚数	個
移植胚の種類	新鮮胚融解胚
移植胚の発育段階	初期胚胚盤胞その他
結果	妊娠（－）妊娠（＋）

受けた日・治療法	年月日採卵移植
医療機関名
卵巣刺激法	ショート法ロング法自然周期アンタゴニストその他
受精方法	体外受精顕微授精採取数個受精数個凍結数個
移植方法	自然周期ホルモン周期その他
移植胚数	個
移植胚の種類	新鮮胚融解胚
移植胚の発育段階	初期胚胚盤胞その他
結果	妊娠（－）妊娠（＋）

受けた日・治療法	年月日採卵移植
医療機関名
卵巣刺激法	ショート法ロング法自然周期アンタゴニストその他
受精方法	体外受精顕微授精採取数個受精数個凍結数個
移植方法	自然周期ホルモン周期その他
移植胚数	個
移植胚の種類	新鮮胚融解胚
移植胚の発育段階	初期胚胚盤胞その他
結果	妊娠（－）妊娠（＋）

26 院長以下、スタッフにお伝えしたいことがあればご記入ください。

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