静岡:問診票(婦人科・女性内科・その他)

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Medical questionnaire form

婦人科・女性内科・その他(静岡)問診票

初診の方へ

お待ちいただく時間を短縮するため、以下のフォームにてお申し込みをお願いいたします。
内容を確認後、当院より折り返し電話にてご連絡をさしあげ、スムーズな受診ができるようにご来院希望日等をご相談させていただきます。
来院希望日の3日前までに、送信をお願いいたします。また婦人科のお申し込みの場合、当院では対応していない疾患もございますので、その点はあらかじめご了承ください。

※は必須項目です。
(未入力や記入間違いがある場合、連絡がとれない事がございます。当院からの連絡が4日以上ない場合、お問い合わせください。)

    お名前
    ふりがな
    ご住所
    生年月日 西暦 / /
    年齢
    身長 cm 体重 Kg
    携帯電話の番号
    メールアドレス
    緊急連絡先
    電話番号
    続柄
    当院をどのようにしてお知りになりましたか?該当項目をしてください

    • (医療機関名: 
    1 本日ご来院の目的は何ですか?該当項目をしてください
    • 【女性器・生理】

    • 【検診・予防接種】


    • 種類
    • 【避妊・性のご相談】


    • 時間前に性交渉
    • 【美容・健康づくりのご相談】


    • 上記について内容等を詳しく記入して下さい(その他の場合は症状等もご記入ください)。

      ※性経験のない方は原則として内診や膣内に器具等を挿入することはありません。
      ※女性医師診察をご希望の場合、待ち時間が長くなりますのでご了承ください。

    2 婦人科内診経験はありますか?該当項目をしてください

    3 今までに下記の病気にかかったことがありますか?該当項目をしてください

    • 部位

    • 病名
    4 手術を受けたことがありますか?該当項目をしてください

    • 病名
      歳時
    5 今までに下記の感染症にかかったことはありますか?該当項目をしてください

    • 病名
    6 現在、治療中の病気はありますか?該当項目をしてください

    • 病名
    7 現在、服薬中のお薬はありますか?該当項目をしてください

    • 薬剤名
    8 薬剤や食べ物でアレルギー症状を呈したことがありますか?該当項目をしてください




    •  
       
    9 ご両親やご兄弟で特別な病気にかかった方はいらっしゃいますか?該当項目をしてください

    • 誰が
      どのような病気に
    10 ご主人(パートナー)の年齢はおいくつですか?
    11 あなたもしくはパートナーがタバコを吸いますか?該当項目をしてください

    • 誰が
      1日に吸う本数年間
    12 乳がん検診を受けたことはありますか。該当項目をしてください

    • 結果  
    13 最近、子宮頚がん検診を受けたのはいつですか?該当項目をしてください

    • 結果  
    14 結婚されていますか?該当項目をしてください

    • 年に歳で結婚

    • 年に歳で結婚

      初婚年齢
    15 初めての月経は何歳ですか?
    • 歳時
    16 月経周期(月経が始まった日から次の月経が始まるまで)は順調ですか?該当項目をしてください
    • 日間
    • 短い時で約日間
    • 長い時で約日間
    17 月経期間(月経が始まった日から終わるまで)はどれくらいですか?
    • 日間
    18 月経の量はどれくらいですか?該当項目をしてください
    19 月経に伴って痛みはありますか?痛みの場所はどこですか?

    • 薬名
      生理開始日目日目まで内服
    20 最近の月経はいつですか?
    • 一番最近の月経
      まで
    • その前の月経
      まで
    21 妊娠されたことがありますか?該当項目をしてください

    あるを された方に質問です

    妊娠した年(西暦) 年齢
    妊娠経過 正常 早産
    流産週 中絶
    その他
    出産の状況

    経膣ではない理由

    出産日
    出産した病院

    妊娠・出産時に何か異常はありましたか?


    内容
    お子さんの状態 出生体重
    g
    性別

    健康状態
    妊娠した年(西暦) 年齢
    妊娠経過 正常 早産
    流産週 中絶
    その他
    出産の状況

    経膣ではない理由

    出産日
    出産した病院

    妊娠・出産時に何か異常はありましたか?


    内容
    お子さんの状態 出生体重
    g
    性別

    健康状態
    妊娠した年(西暦) 年齢
    妊娠経過 正常 早産
    流産週 中絶
    その他
    出産の状況

    経膣ではない理由

    出産日
    出産した病院

    妊娠・出産時に何か異常はありましたか?


    内容
    お子さんの状態 出生体重
    g
    性別

    健康状態
    妊娠した年(西暦) 年齢
    妊娠経過 正常 早産
    流産週 中絶
    その他
    出産の状況

    経膣ではない理由

    出産日
    出産した病院

    妊娠・出産時に何か異常はありましたか?


    内容
    お子さんの状態 出生体重
    g
    性別

    健康状態
    22 院長以下、スタッフにお伝えしたいことがあればご記入ください。

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