三島:問診票(不育症外来)

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Medical questionnaire form

不育症外来(三島)問診票

初診の方へ

お待ちいただく時間を短縮するため、以下のフォームにてお申し込みをお願いいたします。
内容を確認後、当院より折り返し電話にてご連絡をさしあげ、スムーズな受診ができるようにご来院希望日等をご相談させていただきます。
来院希望日の3日前までに、送信をお願いいたします。また婦人科のお申し込みの場合、当院では対応していない疾患もございますので、その点はあらかじめご了承ください。

※は必須項目です。
(未入力や記入間違いがある場合、連絡がとれない事がございます。当院からの連絡が4日以上ない場合、お問い合わせください。)

    お名前
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    ご住所
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    年齢
    身長 cm 体重 Kg
    携帯電話の番号
    メールアドレス
    緊急連絡先
    電話番号
    続柄
    当院をどのようにしてお知りになりましたか?該当項目をしてください

    • (医療機関名: 
    1 ご希望の治療を教えてください。該当項目をしてください
    2 今までに下記の病気にかかったことがありますか?該当項目をしてください

    • 部位

    • 病名
    3 手術を受けたことがありますか?該当項目をしてください

    • 病名
      歳時
    • 輸血歴
    4 今までに下記の感染症にかかったことはありますか?該当項目をしてください

    • 病名
    5 現在、治療中の病気はありますか?該当項目をしてください

    • 病名
    6 現在、服薬中のお薬はありますか?該当項目をしてください

    • 薬剤名
    7 薬剤や食べ物でアレルギー症状を呈したことがありますか?該当項目をしてください




    •  
       
    8 ご両親やご兄弟で特別な病気にかかった方はいらっしゃいますか?該当項目をしてください

    • 誰が
      どのような病気に
    9 結婚されていますか?該当項目をしてください

    • 年に歳で結婚

    • 年に歳で結婚

      初婚年齢
    10 ご主人(パートナー)の年齢はおいくつですか?
    11 あなたもしくはパートナーがタバコを吸いますか?該当項目をしてください

    • 誰が
      1日に吸う本数年間
    12 乳がん検診を受けたことはありますか。該当項目をしてください

    • 結果  
    13 最近、子宮頚がん検診を受けたのはいつですか?該当項目をしてください

    • 結果  
    14 初めての月経は何歳ですか?
    • 歳時
    15 月経周期(月経が始まった日から次の月経が始まるまで)は順調ですか?該当項目をしてください
    • 日間
    • 短い時で約日間
    • 長い時で約日間
    16 月経期間(月経が始まった日から終わるまで)はどれくらいですか?
    • 日間
    17 月経の量はどれくらいですか?該当項目をしてください
    18 月経に伴って痛みはありますか?痛みの場所はどこですか?

    • 薬名
      生理開始日目日目まで内服
    19 最近の月経はいつですか?
    • 一番最近の月経
      まで
    • その前の月経
      まで
    20 基礎体温はつけていますか?該当項目をしてください

    21 妊娠されたことがありますか?該当項目をしてください

    あるを された方に質問です

    妊娠した年(西暦) 年齢
    妊娠経過 正常週 早産
    流産週 中絶
    その他
    出産の状況

    経膣ではない理由

    出産日
    出産した病院

    妊娠・出産時に何か異常はありましたか?


    内容
    お子さんの状態 出生体重
    g
    性別

    健康状態
    妊娠した年(西暦) 年齢
    妊娠経過 正常週 早産
    流産週 中絶
    その他
    出産の状況

    経膣ではない理由

    出産日
    出産した病院

    妊娠・出産時に何か異常はありましたか?


    内容
    お子さんの状態 出生体重
    g
    性別

    健康状態
    妊娠した年(西暦) 年齢
    妊娠経過 正常週 早産
    流産週 中絶
    その他
    出産の状況

    経膣ではない理由

    出産日
    出産した病院

    妊娠・出産時に何か異常はありましたか?


    内容
    お子さんの状態 出生体重
    g
    性別

    健康状態
    妊娠した年(西暦) 年齢
    妊娠経過 正常週 早産
    流産週 中絶
    その他
    出産の状況

    経膣ではない理由

    出産日
    出産した病院

    妊娠・出産時に何か異常はありましたか?


    内容
    お子さんの状態 出生体重
    g
    性別

    健康状態
    22 不育症だと自覚したのはいつごろですか?
    • か月前から
    23 これまで、不妊治療で受診している医療機関がありますか?該当項目をしてください
    •  医療機関名
    24 これまで、不育治療で受診している医療機関がありますか?該当項目をしてください
    •  医療機関名

    23と24で現在受診中の医療機関がある場合、当院を受診してみようと思った理由を教えてください。

    ※ 当院では他の医療機関で不妊治療中の方の不育症検査は原則ご遠慮いただいております。

    25 下記の不育症の検査・不妊治療を受けたことはありますか?該当項目をしてください
    •  
      具体的な検査項目
    •  
      具体的な検査項目
    •  
    •  
    •  
    •  
    •  
    •  
    •  
    •  
    •  
    •  
    •  
    •  
    •  

    体外受精・顕微授精をされた方に質問です

    受けた日・治療法
    医療機関名
    卵巣刺激法

    受精方法
    • 採取数受精数
    • 凍結数
    移植方法
    移植胚数
    移植胚の種類
    移植胚の発育段階
    結果
    受けた日・治療法
    医療機関名
    卵巣刺激法

    受精方法
    • 採取数受精数
    • 凍結数
    移植方法
    移植胚数
    移植胚の種類
    移植胚の発育段階
    結果
    受けた日・治療法
    医療機関名
    卵巣刺激法

    受精方法
    • 採取数受精数
    • 凍結数
    移植方法
    移植胚数
    移植胚の種類
    移植胚の発育段階
    結果
    受けた日・治療法
    医療機関名
    卵巣刺激法

    受精方法
    • 採取数受精数
    • 凍結数
    移植方法
    移植胚数
    移植胚の種類
    移植胚の発育段階
    結果
    受けた日・治療法
    医療機関名
    卵巣刺激法

    受精方法
    • 採取数受精数
    • 凍結数
    移植方法
    移植胚数
    移植胚の種類
    移植胚の発育段階
    結果
    受けた日・治療法
    医療機関名
    卵巣刺激法

    受精方法
    • 採取数受精数
    • 凍結数
    移植方法
    移植胚数
    移植胚の種類
    移植胚の発育段階
    結果
    26 院長以下、スタッフにお伝えしたいことがあればご記入ください。

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