三島:問診票(男性不妊外来)

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Medical questionnaire form

男性不妊外来(三島)問診票

初診の方へ

お待ちいただく時間を短縮するため、以下のフォームにてお申し込みをお願いいたします。
内容を確認後、当院より折り返し電話にてご連絡をさしあげ、スムーズな受診ができるようにご来院希望日等をご相談させていただきます。
来院希望日の3日前までに、送信をお願いいたします。また婦人科のお申し込みの場合、当院では対応していない疾患もございますので、その点はあらかじめご了承ください。

※は必須項目です。
(未入力や記入間違いがある場合、連絡がとれない事がございます。当院からの連絡が4日以上ない場合、お問い合わせください。)

    お名前
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    該当項目をしてください

    ご来院の目的を教えてください
    今までに下記の病気にかかったことがありますか?
    中学生以後に下記の病気にかかったことがありますか?
    手術を受けたことがありますか?

    • 病名
      歳時
    • 輸血歴
    今までに下記の感染症にかかったことはありますか?

    • 病名
    現在、治療中の病気はありますか?

    • 病名
    現在、服薬中のお薬はありますか?

    • 薬剤名
    薬剤や食べ物でアレルギー症状を呈したことがありますか?




    •  
       
    ご両親やご兄弟で特別な病気にかかった方はいらっしゃいますか?

    • 誰が
      どのような病気に
    結婚されていますか?

    • 年に歳で結婚

    • 年に歳で結婚

      初婚年齢
    奥様(パートナー)の年齢はおいくつですか?
    あなたもしくはパートナーがタバコを吸いますか?
    • 1日に吸う本数年間
    マスターベーションは可能ですか?
    射精する頻度はどのくらいですか?
    • か月に1回程度
    性交渉は可能ですか?
    最近の射精はいつですか?
    下記のお薬を服用されたことはありますか?その場合、副作用はありましたか?
    パートナーの方が妊娠されたことがありますか?
    男性不妊の方の場合、それを自覚したのはいつごろですか?
    • 年 か月前から
    これまで避妊したことはありますか?
    • 年  か月前から
      年 月~年 
    これまで、男性不妊等の治療で受診している医療機関がありますか?
    • ない
    • ある医療機関名

      当院を受診してみようと思った理由を教えてください。

    下記のような検査・治療を受けたことがありますか?
    奥様(パートナー)と下記の不妊治療を受けたことがありますか?

    院長以下、スタッフにお伝えしたいことがあればご記入ください。

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