該当項目をしてください

ご来院の目的を教えてください

• 精液検査
• 染色体検査
• 精子凍結
• 不妊相談
• 勃起障害
• 射精障害
• ブライダルチェック
• その他

今までに下記の病気にかかったことがありますか？

• 精巣疾患
• 心疾患
• 糖尿病
• 脳疾患
• 高血圧
• 精神疾患
• 肝機能障害
• 腎機能障害
• がん　部位
• その他（病名）
• なし

中学生以後に下記の病気にかかったことがありますか？

• おたふくかぜ
• はしか・麻疹
• みずぼうそう
• なし
• その他、40度以上の発熱　病名

手術を受けたことがありますか？

• いいえ
• はい
  病名
  歳時
• 輸血歴なしあり

今までに下記の感染症にかかったことはありますか？

• 梅毒
• B型肝炎
• C型肝炎
• クラミジア
• HIV
• その他
  病名
• なし

現在、治療中の病気はありますか？

• いいえ
• はい
  病名

現在、服薬中のお薬はありますか？

• いいえ
• はい
  薬剤名

薬剤や食べ物でアレルギー症状を呈したことがありますか？

• いいえ
• はい
  金属
  ラテックス
  アルコール
  薬剤　
  食品　

ご両親やご兄弟で特別な病気にかかった方はいらっしゃいますか？

• いいえ
• はい
  誰が
  どのような病気に

結婚されていますか？

• 未婚
• 既婚
  年に歳で結婚
  
• 再婚
  年に歳で結婚
  
  初婚年齢歳

奥様（パートナー）の年齢はおいくつですか？

• 未婚
• 歳

あなたもしくはパートナーがタバコを吸いますか？

• いいえ
• はい　誰が1日に吸う本数本年間

マスターベーションは可能ですか？

• 可能
• 勃起しない
• 射精しない

射精する頻度はどのくらいですか？

• 毎日
• 週1回以上
• 月1回以上
• その他か月に1回程度

性交渉は可能ですか？

• 可能
• 勃起しない
• 射精しない

最近の射精はいつですか？

• 年 月 日
• セックスで
• マスターベーションで

下記のお薬を服用されたことはありますか？その場合、副作用はありましたか？

• 内服なし
• バイアグラ
• シルデナフィル
• レビトラ
• ガラナポーン
• 抗うつ剤
• 漢方薬
• 副作用なし
• 副作用あり　具体的に

パートナーの方が妊娠されたことがありますか？

• ない
• ある回

男性不妊の方の場合、それを自覚したのはいつごろですか？

• 約年　か月前から

これまで避妊したことはありますか？

• ない
• ある約年　 か月前から
  年　月～年　月

これまで、男性不妊等の治療で受診している医療機関がありますか？

• ない
• ある医療機関名

  当院を受診してみようと思った理由を教えてください。

下記のような検査・治療を受けたことがありますか？

• ホルモン検査異常あり異常なし
• 精液検査異常あり異常なし
• 染色体検査異常あり異常なし

奥様（パートナー）と下記の不妊治療を受けたことがありますか？

• タイミング法 回
• 人工授精 回
• 体外受精 回
• 顕微授精 回
• その他
  

院長以下、スタッフにお伝えしたいことがあればご記入ください。